Η δραματική εξέλιξη της πανδημίας και η εμφάνιση του 4ου κύματος ήταν προβλέψιμη όπως επίσης προβλέπεται ότι θα έρθει και το 5ο κύμα. Σήμερα η μεθοδολογία αντιμετώπισης της υγειονομικής κρίσης και της πανδημίας είναι κωδικοποιημένη σε διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες και position papers διεθνούς κύρους ειδικών όπου συμμετέχουν και διαπρεπείς Έλληνες επιστήμονες. Άρα έχουμε οδικό χάρτη που πρέπει να εφαρμοστεί άμεσα και συνολικά.

Δυστυχώς η Ελλάδα για μια ακόμη φορά εισέρχεται σε μια εξαιρετικά κρίσιμη όσο και επείγουσα κατάσταση χωρίς ουσιαστική προετοιμασία, με αποδυναμωμένο ΕΣΥ και με τους πολίτες να απολαμβάνουν την ψευδαίσθηση ανάκτησης μιας « ελευθερίας » που όμως δεν χάθηκε ποτέ (η δυνατότητά μας να πάμε στα μπουζούκια, στο bar, στην αγορά ή στον κινηματογράφο δεν είναι συστατικό ελευθερίας).

Η υγειονομική κρίση που πυροδοτεί το 4ο κύμα παίρνει τα χαρακτηριστικά χιονοστιβάδας που απειλεί όχι μόνο την υγεία και την ζωή των ανθρώπων, αλλά και την οικονομία της χώρας (τόσο με την έννοια της αγοράς όσο και κυρίως με την έννοια της ανταλλαγής προϊόντων και υπηρεσιών που είναι απαραίτητες για την αξιοπρεπή ζωή των πολιτών). Μπροστά στο μέγεθος και την ταχύτητα της επερχόμενης κρίσης δεν πρέπει να χάσουμε χρόνο σε ατελέσφορες συζητήσεις μιλώντας σε παρελθοντικό χρόνο (τι έπρεπε να γίνει, πότε έπρεπε να παρθούν μέτρα για την προάσπιση της δημόσιας υγείας κλπ). Αυτά έχουν γραφτεί και ειπωθεί από πολλούς επιστήμονες με δημόσιο λόγο.

Το ερώτημα λοιπόν είναι τι κάνουμε τώρα, με ποιον στόχο και γιατί.

Η απάντηση είναι κατηγορηματική: εφαρμόζουμε τις κατευθυντήριες οδηγίες με στόχο τον την ελάττωση του ιικού φορτίου στις επιβαρυμένες περιοχές, τον έλεγχο των καταστροφικών συνεπειών των πανδημικών κυμάτων – του τρέχοντος και των επερχόμενων- στην δημόσια υγεία και την αποτροπή του γενικού lockdown.

Ας δούμε κάποια δεδομένα για να κατανοήσουμε τις βασικές πτυχές του προβλήματος σήμερα και την ανάγκη συνολικής απάντησης

1. Η πανδημία θα διαρκέσει. Για πόσο καιρό ακόμα δεν ξέρουμε αλλά γνωρίζουμε ότι το τέλος δεν προβλέπεται μέσα στο 2022.

a. Άρα χρειάζεται να γίνει ουσιαστική επένδυση πόρων στο σύστημα υγείας με μεσοπρόθεσμο ορίζοντα για την αντιμετώπιση των ασθενών με COVID-19 αλλά και των ασθενών με άλλα νοσήματα

2. Η μετάλλαξη Δ δεν αστειεύεται. Η εμπειρική παρατήρηση, της κατακόρυφης αύξησης της καμπύλης των κρουσμάτων (η οποία δεν έχει καμία σχέση με αυτή του περασμένου Οκτώβρη) και των νοσηλειών στις χώρες με χαμηλό επίπεδο εμβολιασμού και η σύγκρισή της με την αντίστοιχη άνοδο τον Οκτώβρη του 2020 επιβεβαιώνει την επιστημονική γνώση: η ταχύτητα διασποράς του ιού είναι ραγδαία.

a. Άρα χρειάζεται να παρθούν επειγόντως μέτρα κοινωνικής αποστασιοποίησης και περιορισμού της διασποράς σε τοπικό επίπεδο

3. Στις χώρες με μέσο επίπεδο εμβολιασμού, όπως η Ελλάδα που σήμερα έχει περίπου 61% εμβολιαστικής κάλυψης στο επίπεδο του γενικού πληθυσμού, το πρόβλημα εντοπίζεται κυρίως στην γεωγραφική και κοινωνική ετερογένεια της εμβολιαστικής κάλυψης. Δηλαδή « ευαίσθητες περιοχές» που δίνουν μεγάλη νοσηρότητα και θνητότητα παρουσιάζουν χαμηλή εμβολιαστική κάλυψη (συνήθως 20% χαμηλότερα από τον εθνικό μέσο όρο)

a. Άρα χρειάζεται η εμβολιαστική πολιτική να προσαρμοστεί στα τοπικά και κοινωνικά χαρακτηριστικά των περιοχών με χαμηλή εμβολιαστική κάλυψη

4. Στις χώρες με υψηλή εμβολιαστική κάλυψη (πχ Γαλλία, Ισπανία Πορτογαλία) ο αριθμός των κρουσμάτων ή το ιικό φορτίο στα λύματα δεν μεταφράζονται κατ’ αναλογία σε αριθμό των νοσηλειών. Αντίθετα στις χώρες με μέση (όπως ή Ελλάδα) ή χαμηλή εμβολιαστική κάλυψη, αύξηση του αριθμού των κρουσμάτων ή του ιικού φορτίου στα λύματα σημαίνει επερχόμενη αύξηση των ασθενών με σοβαρό COVID-19, των νοσηλειών σε συμβατικούς θαλάμους, και στις MΕΘ όπως και των θανάτων.

a. Άρα χρειάζεται άμεση ενίσχυση των νοσοκομείων και πρόνοια για την άμεση αύξηση των κρεβατιών COVID-19 και του προσωπικού

5. Τα εμβόλια που έχουμε σήμερα (τα οποία είναι ασφαλή, αποτελεσματικά και δεν είναι πειραματικά) σχεδιάστηκαν για το αρχικό στέλεχος της Whuan. Τα σημερινά δεδομένα δείχνουν ότι τα εμβόλια χάνουν περίπου το 30% της αποτελεσματικότητάς στους απέναντι στο στέλεχος Δ.

a. Άρα σε περιοχές με υψηλό ιικό φορτίο χρειάζεται προστασία και των εμβολιασμένων

6. Η ανοσία που αποκτούμε μετά τον εμβολιασμό φθίνει με τον χρόνο. Τα σημερινά δεδομένα δείχνουν ότι 6 μήνες μετά την τελευταία δόση η ανοσία πέφτει κατά περίπου 40% και στους 9 μήνες είμαστε πρακτικά ακάλυπτοι. Αν υπολογίσουμε ότι περίπου 10% των εμβολιασμένων πολιτών δεν απαντούν ικανοποιητικά στον εμβολιασμό καταλαβαίνουμε γιατί παρατηρείται το φαινόμενο των εμβολιασμένων που μεταδίδουν, νοσούν βαριά, ή ακόμα και πεθαίνουν

a. Άρα χρειάζεται να γίνει ουσιαστική ενημέρωση των πολιτών για τους ακριβείς στόχους του εμβολιασμού και όχι καλλιέργεια ψευδαισθήσεων και εκστρατεία για την Τρίτη δόση εμβολίου

7. Τα αυστηρά καθολικά lockdown δεν μπορούν να εφαρμοστούν πια επειδή θα διαλύσουν την οικονομία και προαπαιτούν συναίνεση του πληθυσμού. Ωστόσο, ο κορεσμός των νοσοκομείων και η δυσκολία «πολιτικής διαχείρισης» του μεγάλου αριθμού θανάτων αυξάνει τον κίνδυνο εφαρμογής αυστηρών απαγορεύσεων κυκλοφορίας και κοινωνικών επαφών.

a. Άρα χρειάζεται με ειλικρίνεια η πολιτική ηγεσία της χώρας να εξηγήσει στους πολίτες τα πραγματικά διλήμματα που θέτει η σημερινή κατάσταση και να ενημερώσει για τις επιπτώσεις και τους στόχους των όποιων επιλογών γίνουν

8. Τα μονοκλωνικά αντισώματα σχεδιάστηκαν έναντι του αρχικού στελέχους της Whuan και η αποτελεσματικότητά τους είναι ελαττωμένη κατά περίπου 40% έναντι του στελέχους Δ.

a. Άρα χρειάζεται να γίνει μια ουσιαστική καμπάνια ενημέρωσης των πολιτών με ευθύνη της ιατρικής κοινότητας ώστε να καταρριφθούν μύθοι που διχάζουν του πολίτες και δημιουργούν κλίμα ανάπτυξης των αντιεμβολιαστικών κύκλων

9. Τα μονοκλωνικά αντισώματα είναι αποτελεσματικά εφόσον χορηγηθούν σε ασθενείς υψηλού κινδύνου επιδείνωσης του COVID-19 ενδοφλέβια μέσα στις πρώτες 5-7 ημέρες από την έναρξη των συμπτωμάτων.

Η καθυστερημένη χορήγηση της θεραπείας δεν έχει αποτέλεσμα. Η θεραπεία με αντιθρομβωτικά φάρμακα (ηπαρίνες μικρού μοριακού βάρους ή rivaroxabanή apixaban) μπορεί να ελαττώσει έως και 50% την πιθανότητα νοσηλείας ή την επιδείνωση της νόσου εφόσον χορηγηθούν έγκαιρα σε ασθενείς υψηλού κινδύνου επιδείνωσης του COVID-19. Πρέπει όμως να χορηγηθούν έγκαιρα, σε συγκεκριμένους ασθενείς, έχουν αντενδείξεις και κινδύνους (πχ αιμορραγία). Ακόμα και οι νέες αντιικές θεραπείες που πιθανόν θα έρθουν θα πρέπει να χορηγηθούν στην πρώτη φάση της νόσου, θα πρέπει να εφαρμοσθούν σε συγκεκριμένου ασθενείς και θα έχουν και ανεπιθύμητες ενέργειες

a. Άρα χρειάζεται άμεσα να δημιουργηθούν δομές πρωτοβάθμιας περίθαλψης και όχι συνθηματολογία του τύπου «δώστε τα φάρμακα στον λαό»

10. Οι γιατροί και το νοσηλευτικό προσωπικό εγκαταλείπουν τα εθνικά συστήματα. Σύμφωνα με πρόσφατη γαλλική μελέτη, σήμερα το 20% των κρεβατιών των γαλλικών νοσοκομείων έχει κλείσει επειδή δεν υπάρχει προσωπικό να τα λειτουργήσει. Σύντομα αυτό θα φανεί και στην Ελλάδα.

a. Άρα χρειάζεται να δοθούν τώρα ουσιαστικά κίνητρα για την άμεση στελέχωση του ΕΣΥ

11. Η Ελλάδα, σύμφωνα με την έκθεση του ΟΟΣΑ βρίσκεται στην κορυφή των χωρών της ΕΕ ως προς την ανισότητα πρόσβασης των πολιτών σε υπηρεσίες υγείας λόγω οικονομικών ανισοτήτων και εμποδίων γεωγραφικής φύσης

a. Άρα χρειάζεται να γίνει τώρα εφαρμογή μεθόδων τηλειατρικής και να παρθούν μέτρα για την περίθαλψη, χωρίς οικονομική επιβάρυνση, των οικονομικά ασθενέστερων πολιτών

Σήμερα οι προβλέψεις αξιόπιστων ειδικών στην Ελλάδα, που εφαρμόζουν δοκιμασμένα προγνωστικά μοντέλα υψηλής ακρίβειας είναι σαφείς: μέχρι τον Δεκέμβρη υπάρχει σοβαρός κίνδυνος να δούμε ένα σκληρό και θανατηφόρο επιδημικό κύμα.

Εάν δεν γίνουν άμεσα συνολικές παρεμβάσεις στην διαχείριση της πανδημίας η χώρα οδεύει προς εκατόμβες νεκρών, με χιλιάδες σοβαρά ασθενείς, κορεσμό των νοσοκομείων (δηλαδή εφαρμογή μεθόδων διαλογής των ασθενών που πρέπει να νοσηλευθούν ή να διασωληνωθούν) και κατάρρευση του ΕΣΥ.

Το ερώτημα είναι τι κάνουμε σήμερα για να αποτρέψουμε, στο μέτρο του δυνατού την δραματική εξέλιξη του 4ου κύματος

Η απάντηση είναι και πάλι κατηγορηματική. Εφαρμόζουμε επειγόντως τις κατευθυντήριες οδηγίες για Πρόληψη-Ανίχνευση-Πρόνοια με αυστηρό τρόπο και με βάση την αρχή think globally and act locally.

Σήμερα η αναθεώρηση της στρατηγικής αντιμετώπισης της πανδημίας είναι επείγουσα ανάγκη. Η αντιμετώπιση των επιδημικών κυμάτων πρέπει να στοχεύει ταυτόχρονα και υποχρεωτικά στην:

1. Πρόληψη με στόχο την ελάττωση της κυκλοφορία του ιού μέσα στην κοινότητα

a. Μέτρα άμεσης εφαρμογής και αποτελεσματικότητας

i. Υποχρεωτική χρήση μάσκας σε εσωτερικούς και εξωτερικούς χώρους όπου υπάρχει συνωστισμός από το σύνολο των πολιτών (συμπεριλαμβανομένων και των μαθητών)

ii. Εφαρμογή της τηλε-εργασίας

iii. Ελάττωση του αριθμού των μαθητών ανά τάξη

iv. Ελάττωση των φοιτητών στα αμφιθεατρικά μαθήματα και εφαρμογή υβριδικών μαθημάτων

v. Αύξηση της πυκνότητας των δρομολογίων των αστικών συγκοινωνιών. Το έλλειμμα λεωφορείων πρέπει να καλυφθεί με επίταξη οχημάτων από τον ιδιωτικό τομέα και χρησιμοποίηση των οχημάτων του στρατού.

vi. Εγκατάσταση συστημάτων εξαερισμού σε χώρους εργασίας (το έχουν κάνει ήδη με επιτυχία στην Γαλλία), στις σχολικές τάξεις και τα αμφιθέατρα των πανεπιστημίων

b. Μέτρα ταχείας εφαρμογής και μεσοπρόθεσμης αποτελεσματικότητας

i. Μαζικός, καθολικός εμβολιασμός (που περιλαμβάνει και τους μαθητές ηλικίας 12 ετών και πάνω) με επέκταση της υποχρεωτικότητας πέραν των υγειονομικών και σε επαγγελματικές κατηγορίες όπου οι πολίτες βρίσκονται εκτεθειμένοι σε κοινωνικές επαφές (εστίαση, αστυνομία, στρατός, ιερείς, δημόσιοι υπάλληλοι, υπηρεσίες καθαριότητας, υπάλληλοι super market,κλπ)

ii. Εκπαίδευση, συστηματική και επαναλαμβανόμενη, των γιατρών και των νοσηλευτών του δημόσιου και ιδιωτικού τομέα για τις ενδείξεις, την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα των εμβολίων καθώς επίσης και για τον στόχο του εμβολιασμού που σήμερα, σύμφωνα με τα βιβλιογραφικά δεδομένα, είναι η πρόληψη της νόσησης από σοβαρό COVID-19, η ελάττωση του κινδύνου διασωλήνωσης και θανάτου και η ελάττωση του συνολικού ιικού φορτίου στην κοινότητα.

2. Ανίχνευσητων κρουσμάτων και των ασθενών με COVID-19:

a. Εντατικοποίηση της αποτελεσματικής ιχνηλάτησης με εγκατάσταση χώρου διενέργειας rapid test μπροστά σε κάθε φαρμακείo για την διενέργεια από συνεργείο του φαρμακείου δωρεάν rapidtest

b. Ενημέρωση των πολιτών για τα συμπτώματα της νόσου COVID-19 με σαφή οδηγία να απευθύνονται στον πλησιέστερο γιατρό ώστε να διαγνώσει, να θεραπεύσει, να καταγράψει τον ασθενή και τις επαφές του

3. Πρόνοια για την θεραπεία των ασθενών με COVID-19 που βρίσκονται σε υψηλό κίνδυνο επιδείνωσης της νόσου.

a. Εγκατάσταση άμεσα της πλατφόρμας τηλεϊατρικής που περιλαμβάνει ηλεκτρονικά εργαλεία εκτίμησης της βαρύτητας της νόσου, του κινδύνου επιδείνωσης της νόσου και την χορήγηση θεραπειών εγκεκριμένων φαρμάκων σύμφωνα με τις διεθνείς και εθνικές κατευθυντήριες οδηγίες

b. Ένταξη στο δίκτυο του συνόλου των γιατρών που εργάζονται στην κοινότητα (πρωτοβάθμια περίθαλψη του ΕΣΥ και ιδιώτες)

c. Αμοιβή από το κράτος των γιατρών που περιθάλπουν ασθενείς με COVID-19 (μέσω τηλε-ιατρική ή φυσικής επίσκεψης)

d. Με ευθύνη του Υπουργείου Υγείας και των τοπικών ιατρικών συλλόγων, ταχεία εκπαίδευση των γιατρών στην αντιμετώπιση των ασθενών σύμφωνα με τις διεθνείς και εθνικές κατευθυντήριες οδηγίες

e. Επίταξη – χωρίς αποζημίωση – των νοσοκομείων του ιδιωτικού τομέα για την νοσηλεία των ασθενών με COVID-19 τόσο σε συμβατικούς θαλάμους όσο και στις ΜΕΘ

Η άμεση εφαρμογή των αρχών αυτού του σχεδίου θα επιτρέψει τον σχετικό έλεγχο του 4ου κύματος και θα αποτρέψει το επερχόμενο lockdown. Δεν υπάρχει χρόνος για στείρες πολιτικές αντιπαραθέσεις, οι ατάκες επιπέδου φοιτητικού αμφιθεάτρου δεν προσφέρουν τίποτα και η προβολή των χρόνιων συνδικαλιστικών διεκδικήσεων δεν βοηθάει στην αντιμετώπιση της κρίσης. Χρειάζεται μεγάλη μετακίνηση πόρων, πολιτική συνεννόηση, ενεργοποίηση των πολιτών, των δήμων και των συνδικαλιστικών οργανώσεων για να αντιμετωπιστεί η παρούσα κρίση και να γίνει μια δομική οργάνωση για την αντιμετώπιση των επόμενων κύκλων της πανδημίας. Καθώς ο δρόμος που έχουμε να διανύσουμε είναι ακόμη μακρύς σε αυτή την πρωτόγνωρη κατάσταση το κύριο όπλο μας είναι η αλληλεγγύη, η κοινωνική συνοχή, η προστασία και ενίσχυση του κράτους πρόνοιας.

* Ο Γρηγόρης Γεροτζιάφας είναι Διευθυντής του ερευνητικού κέντρου Cancer, Biology and Therapeutics (INSERMU938) και καθηγητής αιματολογίας του Πανεπιστημίου της Σορβόννης στο Παρίσι.

Ενδεικτική βιβλιογραφία

1. Vivilaki VG, Chronaki C, Barbounaki S, Petelos E. Accelerating the digital transformation of community midwifery during the COVID-19 pandemic. Eur J Midwifery. 2021 Oct 7;5:44. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8496307/)

2. Priesemann V, Balling R, Bauer S, Beutels P, Valdez AC, Cuschieri S, Czypionka T, Dumpis U, Glaab E, Grill E, Hotulainen P, Iftekhar EN, Krutzinna J, Lionis C, Machado H, Martins C, McKee M, Pavlakis GN, Perc M, Petelos E, Pickersgill M, Prainsack B, Rocklöv J, Schernhammer E, Szczurek E, Tsiodras S, Van Gucht S, Willeit P. Towards a European strategy to address the COVID-19 pandemic. Lancet. 2021 Sep 4;398(10303):838-839. (https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(21)01808-0/fulltext)

3. Iftekhar EN, Priesemann V, Balling R, Bauer S, Beutels P, Calero Valdez A, Cuschieri S, Czypionka T, Dumpis U, Glaab E, Grill E, Hanson C, Hotulainen P, Klimek P, Kretzschmar M, Krüger T, Krutzinna J, Low N, Machado H, Martins C, McKee M, Mohr SB, Nassehi A, Perc M, Petelos E, Pickersgill M, Prainsack B, Rocklöv J, Schernhammer E, Staines A, Szczurek E, Tsiodras S, Van Gucht S, Willeit P. A look into the future of the COVID-19 pandemic in Europe: an expert consultation. Lancet Reg Health Eur. 2021 Sep;8:100185. (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2666776221001629?via%3Dihub

4. Gerotziafas GT, Catalano M, Theodorou Y, Dreden PV, Marechal V, Spyropoulos AC, Carter C, Jabeen N, Harenberg J, Elalamy I, Falanga A, Fareed J, Agathaggelou P, Antic D, Antignani PL, Bosch MM, Brenner B, Chekhonin V, Colgan MP, Dimopoulos MA, Douketis J, Elnazar EA, Farkas K, Fazeli B, Fowkes G, Gu Y, Gligorov J, Ligocki MA, Indran T, Kannan M, Kantarcioglu B, Kasse AA, Konstantinidis K, Leivano F, Lewis J, Makatsariya A, Mbaye PM, Mahé I, Panovska-Stavridis I, Olinic DM, Papageorgiou C, Pecsvarady Z, Pillon S, Ramacciotti E, Abdel-Razeq H, Sabbah M, Sassi M, Schernthaner G, Siddiqui F, Shiomura J, Slama-Schwok A, Wautrecht JC, Tafur A, Taher A, Klein-Wegel P, Zhai Z, Zoubida TM; Scientific Reviewer Committee. The COVID-19 Pandemic and the Need for an Integrated and Equitable Approach: An International Expert Consensus Paper. Thromb Haemost. 2021 Aug;121(8):992-1007.( https://www.thieme-connect.de/products/ejournals/pdf/10.1055/a-1535-8807.pdf ).

5. Gerotziafas GT, Catalano M, Colgan MP, Pecsvarady Z, Wautrecht JC, Fazeli B, Olinic DM, Farkas K, Elalamy I, Falanga A, Fareed J, Papageorgiou C, Arellano RS, Agathagelou P, Antic D, Auad L, Banfic L, Bartolomew JR, Benczur B, Bernardo MB, Boccardo F, Cifkova R, Cosmi B, De Marchi S, Dimakakos E, Dimopoulos MA, Dimitrov G, Durand-Zaleski I, Edmonds M, El Nazar EA, Erer D, Esponda OL, Gresele P, Gschwandtner M, Gu Y, Heinzmann M, Hamburg NM, Hamadé A, Jatoi NA, Karahan O, Karetova D, Karplus T, Klein-Weigel P, Kolossvary E, Kozak M, Lefkou E, Lessiani G, Liew A, Marcoccia A, Marshang P, Marakomichelakis G, Matuska J, Moraglia L, Pillon S, Poredos P, Prior M, Salvador DRK, Schlager O, Schernthaner G, Sieron A, Spaak J, Spyropoulos A, Sprynger M, Suput D, Stanek A, Stvrtinova V, Szuba A, Tafur A, Vandreden P, Vardas PE, Vasic D, Vikkula M, Wennberg P, Zhai Z; Scientific Reviewer Committee. Guidance for the Management of Patients with Vascular Disease or Cardiovascular Risk Factors and COVID-19: Position Paper from VAS-European Independent Foundation in Angiology/Vascular Medicine. Thromb Haemost. 2020 Dec;120(12):1597-1628. (https://www.thieme-connect.de/products/ejournals/pdf/10.1055/s-0040-1715798.pdf ).