Το ερώτημα του τίτλου προκύπτει από δύο πραγματικές αλλά και περίεργες διαπιστώσεις: 1) Στην oστεοαρθρίτιδα πιστεύουμε ότι η νόσος ξεκινά και εξελίσσεται στον αρθρικό χόνδρο. Ο αρθρικός χόνδρος όμως είναι γνωστό και αποδεδειγμένο ότι δεν φέρει ούτε νεύρα ούτε αγγεία. Γιατί πονά λοιπόν ο ασθενής;

{loadposition likebox}   {loadposition tweet}

 2) Υπάρχει μεγάλη αναντιστοιχία μεταξύ των ακτινολογικών ευρημάτων και της έντασης και διάρκειας του πόνου. Το 40% των ασθενών που έχουν σοβαρά ακτινολογικά ευρήματα πονούν ελάχιστα και ασθενείς που παραπονούνται για έντονο πόνο έχουν ελάχιστα ακτινολογικά ευρήματα. Τι είναι αυτό που προκαλεί σε αυτούς τους ασθενείς τον πόνο.

Η οστεοαρθρίτιδα προσβάλλει το 50% του πληθυσμού, ανεξάρτητα από φύλο και φυλή. Η συχνότητά της αυξάνει ανάλογα με την ηλικία και το σωματικό βάρος. Οι αρθρώσεις που προσβάλλονται συχνότερα είναι οι στηρικτικές και των δακτύλων των άκρων χεριών. Η οστεοαρθρίτιδα έχει χαρακτηρισθεί σαν υπερτροφική αρθρίτιδα σε αντίθεση με τη ρευματοειδή αρθρίτιδα που θεωρείται ατροφική και αυτό διότι δημιουργεί υπερπαραγωγή οστεοϊνώδους ιστού (οστεοφύτα), σαν αντίδραση στις έντονες καταστροφές του αρθρικού χόνδρου. Χαρακτηριστικό κλινικό σύμπτωμα της νόσου είναι ο χρόνιος πόνος και χαρακτηριστικό κλινικό σημείο είναι οι παραμορφώσεις.

Η θεραπεία της οστεοαρθρίτιδας μπορεί να διαχωρισθεί σε αυτή που προσπαθεί να τροποποιήσει ή να αναστείλλει την εξέλιξη της νόσου με φάρμακα όπως είναι η γλυκοζαμίνη, η διασερεϊνη, το υαλουρονικό οξύ κά. και αυτή που προσπαθεί να ελέγξει τον οξύ και χρόνιο πόνο με φάρμακα όπως τα Μη Στεροειδή Αντιφλεγμονώδη (ΜΣΑΦ), ήπια οπιοειδή, απλά αναλγητικά, ενδαρθρικές εγχύσεις κορτιζόνης, τοπική εφαρμογή καψαϊκίνης κά. Παράλληλα με τα φάρμακα εφαρμόζονται διάφορες φυσικοθεραπευτικές μέθοδοι και γυμναστικές ασκήσεις ενίσχυσης διαφόρων μυών. Τέλος σε επιλεγμένες περιπτώσεις προστρέχουμε στις χειρουργικές επεμβάσεις με ολοκληρωτική ή τμηματική αντικατάσταση της άρθρωσης. Δυστυχώς όλα αυτά τα θεραπευτικά όπλα που διαθέτουμε, τις περισσότερες φορές εάν όχι όλες, αντιμετωπίζουν επαρκώς τον οξύ πόνο σε μια έξαρση της νόσου αλλά ελάχιστα το κύριο σύμπτωμα της οστεοαρθρίτιδας, δηλαδή τον χρόνιο πόνο.

Πιστεύω ότι μέχρι σήμερα η έρευνα έχει εστιασθεί στην ερμηνεία της αιτιοπαθογένειας της οστεοαρθρίτιδας, με τη λογική ότι εάν κατανοήσουμε πώς και γιατί δημιουργείται η νόσος, τότε θα μπορέσουμε να τη θεραπεύσουμε και να λύσουμε οριστικά το θέμα του πόνου. Δυστυχώς όμως, η ερμηνεία των παθογενετικών μηχανισμών της νόσου δεν είναι εύκολη. Χιλιάδες επιστήμονες επί δεκαετίες έχουν ασχοληθεί με το θέμα και τα μέχρι σήμερα αποτελέσματα είναι πενιχρά και πολλές φορές αλληλοσυγκρουόμενα. Στο μεταξύ όμως τα εκατομμύρια των ασθενών, περιμένοντας το ευχάριστο νέο, εξακολουθούν να πονούν. Μήπως λοιπόν κάποιοι θα πρέπει να ασχοληθούν και με αυτούς;

Τα πλέον απλά φάρμακα για την αντιμετώπιση του χρόνιου πόνου στην οστεοαρθρίτιδα είναι τα αναλγητικά, όπως η παρακεταμόλη. Εάν ο ασθενής μας αντιμετωπίζεται με 1-3 δισκία των 500 mg παρακεταμόλης την ημέρα δεν δίνουμε κάτι περισσότερο για να αντιμετωπίσουμε τους πόνους του. Εάν όμως ο ασθενής πονά περισσότερο μπορεί να χορηγηθεί ο συνδυασμός παρακεταμόλης και τραμαδόλης ο οποίος έχει δώσει, σε σχετικές μελέτες, πολύ καλά αποτελέσματα.

Τα περισσότερο όμως χορηγούμενα φάρμακα για την αντιμετώπιση του πόνου (οξέος και χρόνιου) στην οστεοαρθρίτιδα την τελευταία πεντηκονταετία είναι τα ΜΣΑΦ. Φάρμακα ιδιαίτερα αποτελεσματικά για την αντιμετώπιση του οξέος πόνου μιας φλεγμονώδους έξαρσης της οστεοαρθρίτιδας αλλά επικίνδυνα για χρόνια χρήση. Παρά τη δημιουργία ‘φιλικών’ για το γαστρεντερικό σύστημα ΜΣΑΦ, όπως οι κοξίμπες, η χρόνια χορήγηση τόσο αυτών όσο και των παλαιοτέρων, των κλασικών, προκαλεί εκτός από βλάβες στο γαστρεντερικό σύστημα και σοβαρά προβλήματα στο καρδιαγγειακό σύστημα. Για τους λόγους αυτούς δεν συστήνεται η χρόνια χορήγησή τους. Συμπερασματικά θα μπορούσαμε να πούμε ότι τα ΜΣΑΦ δεν αντιμετωπίζουν τον χρόνιο πόνο της οστεοαρθρίτιδας παρά μόνον αυτόν που συνοδεύει τις εξάρσεις της νόσου.

Άλλα από του στόματος φάρμακα για την αντιμετώπιση του χρόνιου πόνου της οστεοαρθρίτιδας δεν έχουν δοκιμασθεί σε επίσημες κλινικές μελέτες οποιασδήποτε φάσης.

Το ίδιο συμβαίνει και με τις τοπικές θεραπείες. Είναι κάπως δύσκολο να συστήσεις στον ασθενή σου να χρησιμοποιεί μια οποιαδήποτε αλοιφή για ένα ή περισσότερα χρόνια σε καθημερινή βάση.

Ελπίδα για τις τοπικές θεραπείες ίσως αποτελέσει το νέο επίθεμα καψαϊκίνης που όταν τοποθετηθεί μόνο μία ώρα στην πάσχουσα περιοχή προκαλεί για τουλάχιστον 3 μήνες πλήρη αναλγησία. Το φάρμακο αυτό πιστεύεται ότι θα βοηθήσει στην θεραπεία του χρόνιου πόνου της οστεοαρθρίτιδας.

Η ανεπάρκεια των θεραπειών μας για την αντιμετώπιση του χρόνιου πόνου της οστεοαρθρίτιδας οφείλεται κατά την άποψή μου σε δύο κυρίως λόγους: 1) Η έρευνα έχει περιορισθεί στην ανεύρεση ενός ιδανικού αντιφλεγμονώδους φαρμάκου λόγω της παγιωμένης άποψης ότι η οστεοαρθρίτιδα πονά μόνο λόγω της συνυπάρχουσας φλεγμονής του αρθρικού υμένα της άρθρωσης και 2) Ελάχιστοι μέχρι σήμερα έχουν ασχοληθεί με τη μελέτη άλλων αλγογόνων μορίων, πλην των προσταγλανδινών, στην περιοχή της άρθρωσης ή και με την συμμετοχή του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ) στους μηχανισμούς δημιουργίας και χρονιότητας του οστεοαρθριτικού πόνου.

Καινούργιες έρευνες δείχνουν ότι υπεύθυνες αλγογόνες ουσίες στη περιοχή της άρθρωσης πλην των προσταγλανδινών είναι ο Νευροτροφικός Παράγοντας, η ουσία P, το πεπτίδιο που συνδέεται με το γονίδιο της Καλσιτονίνης, οι δίαυλοι TRPV1, οι υποδοχείς της καψαϊκίνης, οι εκλεκτικοί δίαυλοι ιόντων Νατρίου, το αγγειοδραστικό εντερικό πεπτίδιο και πολλές άλλες.

Στο επίπεδο του κεντρικού νευρικού συστήματος αλγογόνες ή αλγοτροποιητικές ουσίες είναι η ουσία P, η σεροτονίνη, νοραδρεναλίνη, οι ενδορφίνες, οι δίαυλοι ασβεστίου, το γλουταμικό και πολλές άλλες.

Πιστεύουμε ότι είναι λογικό να μη μπορεί να κατανοήσει κάποιος εύκολα πώς δρουν και αλληλοεπιδρούν όλες αυτές οι ουσίες σε μια χρόνια νόσο όπως η οστεοαρθρίτιδα, αλλά τουλάχιστον πρέπει κάποιος να ξεφύγει από τις προσταγλανδίνες και τα ΜΣΑΦ και να ασχοληθεί κάποτε και με όλα αυτά.

Οι μέχρι σήμερα μελέτες δείχνουν ότι όλες αυτές οι ουσίες που παράγονται περιφερικά στην άρθρωση ερεθίζουν αρχικά τους αλγοϋποδοχείς που ευρίσκονται τοπικά στον αρθρικό υμένα, το υποχόνδριο οστούν, τους περιβάλλοντες την άρθρωση μυς και τένοντες και το δέρμα. Οι αλγοϋποδοχείς ερεθιζόμενοι στέλνουν συνεχώς ηλεκτρικά μηνύματα πόνου στον Νωτιαίο Μυελό (ΝΜ) και αυτός με τη σειρά του μέσω της νοτιοθαλαμικής οδού, τα μεταδίδει στις αντίστοιχες περιοχές του εγκεφάλου (κυρίως στον βρεγματικό λοβό). Με αυτό τον τρόπο ο ασθενής αρχίζει να πονά. Όσο όμως η οστεοαρθρίτιδα εξελίσσεται, επιδεινώνεται και χρονίζει, η συνεχής αποστολή μηνυμάτων πόνου υπερερεθίζει τα υπεύθυνα νευρικά κύτταρα του ΝΜ και αρχικά ο ασθενής παρουσιάζει υπεραλγησία, δηλαδή υπερβολικό πόνο σε ήπια ερεθίσματα πόνου, στη συνέχεια αλλοδυνία, δηλαδή πόνο ακόμη και από ερεθίσματα που κανονικά δεν προκαλούν πόνο και τέλος υπερπάθεια, δηλαδή πόνο ακόμη και εάν το ερέθισμα έχει παρέλθει.

Όταν ο πόνος της νόσου γίνει χρόνιος, τότε τα νευρικά κύτταρα του ΝΜ υφίστανται μόνιμες αλλοιώσεις, τροποποιούνται, μεταβάλλουν την αντίδρασή τους και αρχίζουν να στέλνουν μηνύματα έντονου πόνου στον εγκέφαλο ακόμη και εάν ο πόνος είναι ήπιος. Ακόμη επιδρώντας και σε παραπλήσια νευρικά κύτταρα στο οπίσθιο κέρας του ΝΜ, τα ερεθίζουν και ο εγκέφαλος αποπροσανατολίζεται και πιστεύει ότι η περιοχή του πόνου είναι ευρύτερη της αρχικής όπως και ότι πονούν και άλλα μόρια, (μυς, τένοντες, οστά) εκτός από την άρθρωση. Έτσι ο οστεοαρθριτικός ασθενής στα μεσοδιαστήματα των φλεγμονωδών εξάρσεων, αισθάνεται ένα μόνιμο βύθιο πόνο, μερικές φορές έντονο, που επηρεάζει την κινητικότητα και την ποιότητα της ζωής του. Ο πόνος αυτός περιγράφεται σαν χρόνιος νευροπαθητικός πόνος δεν έχει φλεγμονώδη στοιχεία και χρειάζεται μια τελείως διαφορετική θεραπεία από αυτή που συνηθίζεται.

Εάν τα πράγματα έχουν έτσι τότε η θεραπεία με ΜΣΑΦ, που συνηθίζουμε να χορηγούμε, μικρή επίδραση θα έχει σε αυτό το είδος του πόνου και δεν πρόκειται να ανακουφίσει τον ασθενή μας.

Δυστυχώς, μέχρι σήμερα διεθνώς, η αντιμετώπιση της χρόνιας μορφής της οστεοαρθρίτιδας γίνεται με τον ίδιο τρόπο όπως και η αντιμετώπιση των φλεγμονωδών εξάρσεών της. Ελάχιστα έχουμε ασχοληθεί με το νευροπαθητικό πόνο της νόσου. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα η διεθνής έρευνα να συνεχίζει να εστιάζεται στην ανακάλυψη νέων αντιφλεγμονωδών φαρμάκων που κατά την αποψή μου έχουμε αρκετά και ιδιαίτερα ισχυρά και εάν μάλιστα τα χορηγήσουμε όσο χρονικό διάστημα απαιτείται για την αντιμετώπιση μιας κρίσης, δεν έχουν ούτε ιδιαίτερες ανεπιθύμητες ενέργειες.

Το τελικό συμπέρασμα είναι ότι απαιτείται μια άμεση αλλαγή των θεραπευτικών μας πρακτικών εάν θέλουμε να βοηθήσουμε πραγματικά τους ασθενείς που πάσχουν από χρόνια οστεοαρθρίτιδα που αποτελεί και τη συχνότερη μορφή χρόνιου πόνου.

Γράφει: Γεωργιάδης Αχιλλέας, Ρευματολόγος

Πηγές: 1. Kidd BL. Osteoarthritis and joint pain. Pain 2006;123:6–9. 2. Sofat N. et al.,Rheumatology. 2011;50(12):2157-2165. © 2011 Oxford University Press

http://www.iatronet.gr